****年*月*日上午*时**分许，位于温州市瓯海区新桥街道国鼎路的温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目*号起重机(以下称塔机)发生一起吊重坠落事故，直接经济损失约人民币***万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 *** 号)和《浙江省事故报告和调查处理规定》(省政府令第***号)等有关法律法规，*月*日，受区政府委托，成立了由区住建局局长王晓东任组长，区公安分局、区应急管理局、区住建局、区总工会等部门人员组成的温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目“*.*”一般起重伤害事故调查组(以下称事故调查组)，开展事故调查工作，事故调查委托具有国家规定资质的单位进行技术分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过勘查事故现场、查阅有关资料、调取监控视频、调查询问有关人员和综合研判分析等，查明了事故发生的经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的主要问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定，温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目“*.*”起重伤害事故是一起塔机在吊装作业过程中发生的一般生产安全责任事故。
一、事故发生经过、应急处置情况
*.事故发生经过
****年*月*日上午*时许，温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目施工现场，*号楼与*号楼中间空地上，*号塔机有*名工人正在吊运模板作业。工人李*(死者)用钢丝绳将模板固定在吊钩上，塔吊司机王*华根据指挥员王*华的指挥信号，操作塔机吊装模板从地面运往地下室。当日上午*时**分许，该塔吊运输第三次过程中，模板被起吊至约**米高度时，发生晃动致模板坠落并砸中位于吊物正下方的工人李*。随后，现场人员拨打“***、***”求救，经现场救护人员抢救无效死亡。
*.事故救援及事故信息报告情况
事发后，有关单位和人员迅速行动，有序组织事故处置并及时向有关部门报告事故信息。接到事故信息后，新桥街道派出所第一时间到达现场维持现场秩序，并组织人员对现场进行勘查。同时，区住建局迅速组织人员赴现场了解基本情况，并及时上报事故信息，并督促事故相关方开展善后处置，确保社会稳定。
该起事故现场处置及时、有效，妥善保护事故现场，并采取相应的应急措施，未发生二次事故。事后，事故单位方积极与死者家属沟通协调，并进行安抚工作，未发生群体性事件，且于****年*月** 日双方签订了赔偿协议，支付了赔偿款。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
二、事故有关情况
(一)涉事工程情况
涉事工程名称为温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目，位于温州瓯海区新桥街道国鼎路，总用地面积约 ***** ㎡，总建筑面积约*****.**㎡，地下室*层建筑面积*****.** ㎡，合同工期：****年*月**日至****年**月**日，施工许可证编号：******************。建设单位：登录后查看，施工单位：登录后查看，监理单位：登录后查看，劳务派遣单位：登录后查看。
(二)涉事塔机情况
塔机型号：*****(*******)，生产编号：******#，生产厂家：登录后查看。该塔机安装于“温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目”，作为*号塔机进行吊装作业。事发时该塔吊安装高度**米，未到独立高度，使用幅度**米，基础采用桩基格构柱形式。
(三)事故单位及相关单位情况
*.施工单位：登录后查看(以下称登录后查看)，曾用名：登录后查看，登录后查看，统一社会信用代码：*****************Ｗ住所：温州市瓯海将军桥盛新路**号，主体类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：房屋建筑工程、隧道工程、体育场设施工程、市政公用工程、钢结构工程、消防设施工程、地基与基础工程、建筑幕墙工程、园林绿化工程、水利水电工程、建筑智能化工程、环保工程、城市及道路照明工程、公路路面工程、园林古建筑施工；建筑工程劳务外包、机电设备安装、建筑装饰装修工程设计及施工(以上均凭资质经营)，资质证书编号：**********，安全生产许可证编号：(浙)**安许证字【****】******，法定代表人：计*敏(安全考核合格证编号：浙建安*(****)*******)，项目经理：缪*挺(安全考核合格证编号：浙建安*(****)*******)。
*.建设单位：登录后查看(以下称登录后查看)，统一社会信用代码：******************，住所：浙江省温州市平阳县萧江镇大同路***号，主体类型：有限责任公司(自然人独资)法定代表人：潘*光，经营范围：一般项目：包装服务；包装材料及制品销售；塑料制品销售；纸制品销售；新材料技术研发；销售代理；采购代理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；日用百货销售；机械设备租赁；五金产品批发；办公用品销售；日用口罩(非医用)销售；仪器仪表销售；工艺美术品及礼仪用品销售(象牙及其制品除外)；针纺织品销售等，资质证书编号：******************。
*.监理单位：登录后查看(以下称登录后查看)，曾用名：登录后查看，统一社会信用代码：*****************Ｗ，主体类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：温州市瓯海区娄桥工业园中汇路**号Ａ*幢****、****、****、****室(第**层)，法定代表人：胡*军，经营范围：一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；不动产登记代理服务；土地整治服务；档案整理服务；工程和技术研究和试验发展；信息技术咨询服务(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：建设工程监理；工程造价咨询业务；建设工程设计；建筑智能化工程施工；建筑智能化系统设计；单建式人防工程监理等，资质证书编号：**********-*/*，监理总监：翟*娥(注册证书编号：********)。
*.劳务派遣单位：登录后查看(以下称登录后查看)，统一社会信用代码：******************，住所：浙江省温州市洞头区北岙街道沙岙路***号-*(仅限办公使用)，主体类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动；电力设施承装、承修、承试；施工专业作业；建设工程设计；城市生活垃圾经营性服务；城市建筑垃圾处置(清运)；公路管理与养护；住宅室内装饰装修(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：物业管理；机械设备租赁；专业保洁、清洗、消毒服务；建筑材料销售；园林绿化工程施工；工程管理服务；建筑物清洁服务等，资质证书编号：**********，安全生产许可证编号：(浙)**安许证字【****】******，法定代表人：徐*瑞(安全生产考核合格证编号：浙建安*(****)*******)。
(四)涉事人员及相关人员情况
*.沈*清，男，汉族，公民身份号码：************，温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目经理(已调离岗位)。
*.沈*有，男，汉族，公民身份号码：************，温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目生产经理(已辞退)。
*.徐*才，男，汉族，公民身份号码：************，温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目安全员(已辞退)。
*. 王*华，男，汉族，公民身份号码：***********Ｘ，建筑起重信号司索工证书编号：鄂*************，温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目涉事建筑起重信号司索工(已辞退)，为登录后查看派遣到施工单位的建筑起重信号司索工(地面指挥员)。
*. 李*，男，汉族，公民身份号码：************，温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目涉事工人(死者)，未取得建筑起得信号司索工证，为登录后查看派遣到施工单位的建筑起重信号司索工(整理及捆绑模板工)。
*.王*华，男，汉族，公民身份号码：************，建筑塔式起重机司机证书号：浙**************，温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目涉事塔吊司机，为登录后查看派遣到施工单位的建筑塔式起重机司机。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成*人死亡，造成直接经济损失人民币*** 万元(死亡补偿费)。
四、事故直接原因
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：施工单位登录后查看现场管理、检查落实不到位，涉事吊钩防脱装置失效；司索工李*安全意识淡薄、忽视安全，未取得建筑起重信号司索工证从事司索作业。 在吊装模板过程中，未安全固定吊绳，在塔吊吊运过程中，站在吊重正下方且在模板坠落时缺乏避险意识，未正确逃生，撤离到安全区域。
五、事故暴露出的主要问题
*.施工单位登录后查看，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款及《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》ＪＧＪ***-****第*.*.*条、*.*.*条的规定，现场检查不到位，未能及时发现并采取有效措施消除工人违规作业及涉事防脱装置失效等事故隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，安全生产教育和培训流于形式，未如实记录从业人员安全生产教育和培训情况；违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》ＪＧＪ***-****第*.*.*条的规定，涉事司索工未取得建筑起重信号司索工证从事司索作业，不具备起重信号司索工技能要求，是本起事故发生的主要原因。
*.监理单位登录后查看，按照相关法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，监督管理不到位。在监理过程中，未发现施工单位违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款及《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》ＪＧＪ***-****第*.*.*条、*.*.*条的规定，对现场施工情况监督管理不到位，未能及时发现工人违规作业和涉事防脱装置失效等事故隐患；也未及时发现涉事工人未取得建筑起重信号司索工证从事司索作业，是本起事故发生的重要原因。
*.建设单位登录后查看，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，虽有定期进行安全检查，但未能及时发现安全问题并及时督促整改，是本起事故发生的次要原因。
*.劳务派遣单位登录后查看，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款的规定，对被派遣劳动者安全教育和培训流于形式，派遣的工人未取得建筑起重信号司索工证从事司索作业，是事故发生的次要原因。
六、事故有关责任单位和人员的处理建议
(一)登录后查看，全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等；现场管理、检查不到位，未能采取有效措施及时消除从业人员违规作业及涉事防脱装置失效等事故隐患；安全生产教育和培训流于形式，未如实记录从业人员安全生产教育和培训情况；涉事司索作业人员未取得建筑起重信号司索工证从事司索作业，不具备起重信号司索工技能要求，是本起事故发生的主要原因，对本起事故负有责任，建议区应急管理局依法对登录后查看的违法行为进行立案调查。
(二)登录后查看对现场施工情况开展监督管理不到位，未能及时发现从业人员违规作业和涉事防脱装置失效等事故隐患；未及时发现现场司索工未取得建筑起重信号司索工证从事司索作业，是本起事故发生的重要原因，应对本起事故负有责任，建议区应急管理局依法对登录后查看的违法行为进行立案调查。
(三)登录后查看对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，虽有定期进行安全检查，但未能及时发现安全问题及督促整改，建议区住建局依法对登录后查看进行约谈。
(四)登录后查看对被派遣劳动者安全教育和培训流于形式，派遣的劳动者未取得建筑起重信号司索工证，建议区住建局对登录后查看依法进行约谈。
(五)李*，无建筑起重信号司索工证从事司索作业且违规作业，是本起事故发生的直接原因，负有直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，不予追究其责任。
(六)王*华，涉事司索工(指挥员)，未履行安全生产工作职责，对起吊模板捆绑情况落实检查不到位，已被用人单位作辞退处理。
(七)沈*有，涉事地块项目生产经理，未认真履行安全生产工作职责，已被用人单位作辞退处理。
(八)徐*才，涉事地块项目安全员，未认真履行安全生产工作职责，已被用人单位作辞退处理。
(九)沈*清，涉事地块项目经理，未认真履行安全生产工作职责，被用人单位调离该项目，岗位调整为生产经理。
七、事故防范和整改措施建议
(一)牢固树立“生命至上、安全第一”理念
*.区住建局、新桥街道办事处要深刻吸取事故惨痛教训，始终坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，坚决压实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”责任，层层压紧部门、属地政府监管责任和企业主体责任。进一步加强辖区内安全生产工作，督促生产经营单位认真落实各项安全防范措施，避免类似事故再次发生。
*.区住建局要加大对建筑起重设备等重点领域的安全生产执法监督检查力度，发现违法违规行为要及时查处或通报相关行业主管部门。
(二)全面落实企业安全生产主体责任
*.登录后查看认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。要严格承包单位和施工人员的安全管理，严把施工单位资质和施工人员情况审核关，将承包单位纳入本单位安全管理，强化施工现场全过程监护，杜绝安全管理走过程。与承包方签订专门的安全生产管理协议或在合同中约定各自的安全生产职责后，还要对承包单位的安全生产工作统一协调、统一管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题及督促整改。
*.登录后查看要认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。建筑施工特种作业人员要取得相应操作证，方可上岗作业；要建立健全并落实全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准；要定期组织制度、规程执行情况的监督检查，切实杜绝违规、违章操作行为；要对从业人员进行安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况且要将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；要加大对安全生产物资的投入力度，改善安全生产条件；要构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对作业现场进行隐患排查，及时发现并消除隐患，切实提高安全生产水平，确保安全生产。
*.登录后查看要认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。 按照相关法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。同时，要对施工单位的相应资质及安全生产条件进行严格审查，落实工程项目监管规定，加强作业人员资质管理，加强作业现场安全管理，强化施工现场全过程监护，杜绝安全监督管理走过程。
*.登录后查看要认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。要组织人员对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，使劳动者按章办事，严格执行安全生产操作规程，认识生产中的危险因素和掌握生产安全事故的发生规律，及时发现和消除事故隐患，保证安全生产。
附件：*.温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目“*.*”一般起重伤害事故死亡人员名单
*.调查组成员签名表
温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目“*.*”一般起重伤害事故调查组
****年*月**日
附件 *：
温州市核心片区会昌河单元*-**地块项目“*.*”一般起重伤害事故死亡人员名单
李*：男，汉族，公民身份号码：************，
户籍所在地：河南省鲁山县马楼乡释寺村。
附件*：
